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Columbia Obstruktionsexperiment in welchem ​​Jahr

Ein neuerer Artikel über Darmverschluss ist verfügbar. Patienteninformation: Siehe zugehöriges Handout zur Darmobstruktion, das von den Autoren dieses Artikels verfasst wurde.

Diese Unterbrechung kann an jedem Punkt entlang der Länge des Magen-Darm-Trakts auftreten, und die klinischen Symptome variieren häufig je nach Grad der Obstruktion. Eine Darmobstruktion wird am häufigsten durch intraabdominale Adhäsionen, Malignität oder Darmbruch verursacht. Das klinische Erscheinungsbild umfasst im Allgemeinen Übelkeit und Erbrechen, kolikartige Bauchschmerzen und ein Versagen beim Passieren von Flatus oder Stuhlgang.

Die klassischen Ergebnisse der körperlichen Untersuchung von Blähungen, Tympany bis Percussion und hohen Darmgeräuschen legen die Diagnose nahe. Die radiologische Bildgebung kann die Diagnose bestätigen und auch als nützliche Zusatzuntersuchungen dienen, wenn die Diagnose weniger sicher ist.

Obwohl die Radiographie häufig die erste Studie ist, wird eine nicht kontrastierende Computertomographie empfohlen, wenn der Verdachtsindex hoch ist oder der Verdacht trotz negativer Radiographie weiterhin besteht.

Die Behandlung unkomplizierter Obstruktionen umfasst die Wiederbelebung von Flüssigkeiten mit Korrektur von Stoffwechselstörungen, Darmdekompression und Darmruhe. Der Nachweis eines Gefäßkompromisses oder einer Perforation oder ein Versagen bei einer angemessenen Darmdekompression ist ein Hinweis auf einen chirurgischen Eingriff. Die Darmobstruktion macht etwa 15 Prozent aller Notaufnahmen wegen akuter Bauchschmerzen aus. Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit Darmverschluss sind seit dem Aufkommen komplexerer diagnostischer Tests zurückgegangen, aber der Zustand bleibt eine herausfordernde chirurgische Diagnose.

Ärzte, die Patienten mit Darmverschluss behandeln, müssen die Risiken einer Operation mit den Folgen einer unangemessenen konservativen Behandlung abwägen. Ein vorgeschlagener Ansatz für Patienten mit Verdacht auf Dünndarmobstruktion ist in Abbildung 1 dargestellt. Die Röntgenaufnahme des Abdomens ist eine wirksame Erstuntersuchung bei Patienten mit Verdacht auf Darmobstruktion. Die Radiographie ist bei hochgradigen Obstruktionen empfindlicher als bei partiellen Obstruktionen.

Die Computertomographie ist gerechtfertigt, wenn die Radiographie auf eine hochgradige Darmobstruktion hinweist oder nicht schlüssig ist. Die Computertomographie kann bei den meisten Patienten mit hochgradigen Obstruktionen zuverlässig die Ursache der Obstruktion bestimmen und feststellen, ob schwerwiegende Komplikationen vorliegen. Die Fluoroskopie des oberen Gastrointestinaltrakts mit Dünndarm-Follow-Through kann die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs bei Patienten mit teilweiser Obstruktion bestimmen.

Kontrastmittel, das innerhalb von vier Stunden nach oraler Verabreichung in das Blinddarmgewebe gelangt, ist ein starker Hinweis auf ein erfolgreiches nichtoperatives Management. Antibiotika können bei Patienten mit Darmverschluss vor bakterieller Translokation und nachfolgender Bakteriämie schützen.

Enterische Bakterien wurden in Kulturen aus Serosakratzern und Mesenteriallymphknotenbiopsie bei Patienten gefunden, die operiert werden müssen. Klinisch stabile Patienten können konservativ mit Darmruhe, Intubation und Dekompression sowie intravenöser Flüssigkeitsreanimation behandelt werden.

Mehrere randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass eine Operation mit konservativem Management vermieden werden kann. Bei Patienten mit Darmverschluss, der nicht innerhalb von 48 Stunden nach Beginn der konservativen Therapie abgeklungen ist, ist eine Operation erforderlich. Die Studie ergab, dass eine konservative Behandlung über 48 Stunden hinaus die Notwendigkeit einer Operation nicht verringert, sondern die chirurgische Morbidität erhöht. Informationen zum SORT-Evidenzbewertungssystem finden Sie unter https: Algorithmus zur Bewertung und Behandlung von Patienten mit Verdacht auf Dünndarmobstruktion.

Proximal bis zur Obstruktion erweitert sich der Darmtrakt, wenn er sich mit Darmsekreten füllt und Luft verschluckt. Die Darmobstruktion kann grob in Dünndarm- und Dickdarmobstruktion unterschieden werden. Flüssigkeitsverlust durch Erbrechen, Darmödem und Verlust der Absorptionskapazität führt zu Dehydration. Erbrechen führt zum Verlust von Kalium-, Wasserstoff- und Chloridionen im Magen, und eine signifikante Dehydration stimuliert die Reabsorption von Bicarbonat im proximalen Tubulus der Niere und den Verlust von Chlorid, wodurch die metabolische Alkalose aufrechterhalten wird.

Zusätzlich führt das Überwachsen der Darmflora im Dünndarm zu einer bakteriellen Translokation über die Darmwand. Die fortlaufende Erweiterung des Darms erhöht den Lumendruck. Wenn der Lumendruck den Venendruck übersteigt, führt der Verlust der Venendrainage zu einem zunehmenden Ödem und einer Hyperämie des Darms. Dies kann schließlich zu einer Beeinträchtigung des arteriellen Darmflusses führen und Ischämie, Nekrose und Perforation verursachen.

Eine Obstruktion mit geschlossenem Regelkreis, bei der ein Darmabschnitt proximal und distal verstopft ist, kann diesen Prozess schnell durchlaufen, wobei nur wenige Symptome auftreten. Der intestinale Volvulus, die prototypische Obstruktion mit geschlossenem Regelkreis, verursacht eine Torsion des arteriellen Zuflusses und der venösen Drainage und ist ein chirurgischer Notfall.

Die häufigsten Ursachen für Darmverschluss sind Adhäsionen, Neoplasien und Hernien. Tabelle 1. Adhäsionen, die aus früheren Bauchoperationen resultieren, sind die Hauptursache für Dünndarmobstruktion und machen etwa 60 Prozent der Fälle aus.

Weniger häufige Ursachen für Obstruktionen sind Intussuszeption des Darms, Volvulus, intraabdominale Abszesse, Gallensteine ​​und Fremdkörper. Die Patienten sollten nach ihrer Vorgeschichte von abdominalen Neoplasien, Hernien oder Hernienreparaturen sowie entzündlichen Darmerkrankungen befragt werden, da diese Bedingungen das Risiko einer Obstruktion erhöhen.

Zu den Merkmalen einer Darmobstruktion gehören kolikartige Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Blähungen im Bauchraum und die Beendigung des Blähungs- und Stuhlgangs. Es ist wichtig, zwischen einer echten mechanischen Obstruktion und anderen Ursachen dieser Symptome zu unterscheiden. Tabelle 2.

Distale Obstruktionen ermöglichen ein größeres Darmreservoir, wobei Schmerzen und Blähungen stärker ausgeprägt sind als Erbrechen, während Patienten mit proximalen Obstruktionen eine minimale abdominale Dehnung, aber ein ausgeprägtes Erbrechen aufweisen können.

Das Vorhandensein von Hypotonie und Tachykardie ist ein Hinweis auf eine starke Dehydration. Durch Abtasten des Abdomens kann sich ein aufgeblähter, tympanitischer Bauch zeigen. Dieser Befund ist jedoch möglicherweise bei Patienten mit früher oder proximaler Obstruktion nicht vorhanden. Die Auskultation bei Patienten mit früher Obstruktion zeigt hohe Darmgeräusche, während bei Patienten mit später Obstruktion minimale Darmgeräusche auftreten können, wenn der Darmtrakt hypoton wird.

Vorgeschichte einer peripheren Gefäßerkrankung, eines hyperkoagulierbaren Zustands oder einer postprandialen abdominalen Angina; jüngste Verwendung von Vasopressoren.

Akut erweiterter Dickdarm, Vorgeschichte von Darmdysmotilität, Diabetes mellitus, Sklerodermie. Die Laboruntersuchung von Patienten mit Verdacht auf Obstruktion sollte ein vollständiges Blutbild und ein Stoffwechselpanel umfassen.

Bei Patienten mit schwerem Erbrechen kann eine hypokaliämische, hypochlorämische metabolische Alkalose festgestellt werden. Erhöhte Blutharnstoff-Stickstoffspiegel stehen im Einklang mit Dehydration, und Hämoglobin- und Hämatokritwerte können erhöht sein.

Die Anzahl der weißen Blutkörperchen kann erhöht sein, wenn Darmbakterien in den Blutkreislauf gelangen und das systemische Entzündungsreaktionssyndrom oder die Sepsis verursachen. Die Entwicklung einer metabolischen Azidose, insbesondere bei einem Patienten mit steigendem Serumlaktatspiegel, kann auf eine Darmischämie hinweisen.

Die anfängliche Beurteilung von Patienten mit klinischen Anzeichen und Symptomen einer Darmobstruktion sollte eine einfache aufrechte Röntgenaufnahme des Abdomens umfassen. Durch Röntgen kann schnell festgestellt werden, ob eine Darmperforation aufgetreten ist. Freie Luft kann über der Leber in aufrechten Filmen oder linken lateralen Dekubitusfilmen gesehen werden. Die Radiographie diagnostiziert die Darmobstruktion in ungefähr 60 Prozent der Fälle genau 6, und ihr positiver Vorhersagewert nähert sich bei Patienten mit hochgradiger Darmobstruktion 80 Prozent.

Wenn daher der klinische Verdacht auf Obstruktion hoch ist oder trotz negativer initialer Radiographie weiterhin besteht, sollte eine nicht kontrastierende Computertomographie-CT bestellt werden. Bei Patienten mit Dünndarmobstruktion zeigen die Rückenansichten eine Erweiterung mehrerer Dünndarmschleifen mit einem Luftmangel im Dickdarm. Abbildung 2.

Bei Patienten mit Dickdarmobstruktion kann es zu einer Erweiterung des Dickdarms mit dekomprimiertem Dünndarm in der Umgebung einer kompetenten Ileozökalklappe kommen. Aufrechte oder seitliche Dekubitusfilme können Leiternluftflüssigkeitsstände anzeigen. Abbildung 3.

Diese Befunde in Verbindung mit einem Mangel an Luft und Stuhl im distalen Dickdarm und Rektum deuten stark auf eine mechanische Darmobstruktion hin. Rückenansicht des Abdomens bei einem Patienten mit Darmverschluss. Erweiterte Dünndarmschleifen sind sichtbare Pfeile. Seitliche Dekubitusansicht des Abdomens mit Luft-Flüssigkeits-Spiegeln, die mit Pfeilen für Darmverschluss übereinstimmen.

Die CT eignet sich zur weiteren Beurteilung von Patienten mit Verdacht auf Darmverschluss, bei denen die klinische Untersuchung und Radiographie keine endgültige Diagnose ergeben. Die CT ist empfindlich für die Erkennung von hochgradigen Obstruktionen bis zu 90 Prozent in einigen Serien 9 und hat den zusätzlichen Vorteil, dass die Ursache und das Ausmaß der Obstruktion bei den meisten Patienten definiert werden.

CT-Befunde bei Patienten mit Darmverschluss umfassen erweiterte Darmschleifen proximal der Obstruktionsstelle mit distal dekomprimiertem Darm. Das Vorhandensein eines diskreten Übergangspunkts hilft bei der operativen Planung. Abbildung 4. Das Fehlen von Kontrastmittel im Rektum ist ebenfalls ein wichtiges Zeichen für eine vollständige Obstruktion.

Aus diesem Grund sollte die rektale Verabreichung von Kontrastmittel vermieden werden. Eine C-Schleife des ausgedehnten Darms mit radialen Mesenterialgefäßen mit medialer Umwandlung ist für den Darmvolvulus sehr verdächtig. Verdickte Darmwände und ein schlechter Fluss von Kontrastmittel in einen Darmabschnitt deuten auf eine Ischämie hin, während Pneumatosis intestinalis, freie intraperitoneale Luft und Mesenterialfettstrang auf Nekrose und Perforation hindeuten. Axialer Computertomographie-Scan mit erweiterten, kontrastreichen Darmschleifen auf den linken gelben Pfeilen des Patienten und dekomprimiertem distalem Dünndarm auf den rechten roten Pfeilen des Patienten.

Die Ursache der Obstruktion, eine inhaftierte Nabelhernie, ist ebenfalls ein grüner Pfeil, bei dem der proximal erweiterte Darm in die Hernie eintritt und der dekomprimierte Darm aus der Hernie austritt.

Obwohl die CT hochempfindlich und spezifisch für hochgradige Obstruktionen ist, nimmt ihr Wert bei Patienten mit partieller Obstruktion ab. Bei diesen Patienten kann man sehen, dass orales Kontrastmittel die Länge des Darms bis zum Rektum ohne diskreten Übergangsbereich durchquert. Die Fluoroskopie kann für die Bestätigung der Diagnose von größerem Wert sein.

Das American College of Radiology empfiehlt die kontrastfreie CT als erste Bildgebungsmethode der Wahl. Die Strahlenexposition ist ebenfalls signifikant. Daher sollte bei den meisten Patienten eine CT angeordnet werden, wenn die Diagnose zweifelhaft ist, wenn keine Operationsanamnese oder Hernien vorliegen, um die Ätiologie zu erklären, oder wenn ein hoher Verdachtsindex für eine vollständige oder hochgradige Obstruktion besteht.

Kontraststudien wie eine Dünndarmuntersuchung können bei der Diagnose einer partiellen Darmobstruktion bei Patienten mit hohem klinischem Verdacht und bei klinisch stabilen Patienten, bei denen eine anfänglich konservative Behandlung nicht wirksam war, hilfreich sein. Eine randomisierte kontrollierte Studie mit 124 Patienten zeigte eine 74-prozentige Verringerung des Bedarfs an chirurgischen Eingriffen bei Patienten, die innerhalb von 24 Stunden nach der Erstvorstellung eine Gastrografin-Fluoroskopie erhielten.

Es gibt verschiedene Variationen der Kontrastfluoroskopie. In der Dünndarm-Follow-through-Studie trinkt der Patient Kontrastmittel, und anschließend werden serielle Röntgenaufnahmen des Abdomens angefertigt, um den Kontrastdurchgang durch den Darmtrakt zu visualisieren. Die Enteroclysis beinhaltet eine naso- oder oroduodenale Intubation, gefolgt von der Instillation von Kontrastmittel direkt in den Dünndarm.

Obwohl diese Studie im Vergleich zur Dünndarm-Nachsorge eine überlegene Empfindlichkeit aufweist 18, ist sie arbeitsintensiver und wird selten durchgeführt. Die rektale Fluoroskopie kann hilfreich sein, um die Stelle eines vermuteten Dickdarmverschlusses zu bestimmen. Bei Patienten mit hochgradiger Obstruktion weist die Ultraschalluntersuchung des Abdomens eine hohe Empfindlichkeit für Darmobstruktion auf, die sich 85 Prozent nähert.

Die Sonographie bleibt eine wertvolle Untersuchung für instabile Patienten mit einer mehrdeutigen Diagnose und für Patienten, bei denen eine Strahlenexposition kontraindiziert ist, wie schwangere Frauen. Die Magnetresonanztomographie-MRT kann bei der Beurteilung der Darmobstruktion empfindlicher sein als die CT.

Das Management der Darmobstruktion zielt darauf ab, physiologische Störungen zu korrigieren, die durch die Obstruktion, die Darmruhe und die Beseitigung der Obstruktionsquelle verursacht werden. Ersteres wird durch intravenöse Flüssigkeitsreanimation mit isotonischer Flüssigkeit angegangen.

Die Verwendung eines Blasenkatheters zur genauen Überwachung des Urinausstoßes ist die Mindestanforderung, um die Angemessenheit der Wiederbelebung zu messen. Andere invasive Maßnahmen wie die arterielle Kanalisierung oder die Überwachung des zentralvenösen Drucks können je nach klinischer Situation angewendet werden. Antibiotika werden verwendet, um das Überwachsen von Bakterien im Darm und die Translokation über die Darmwand zu behandeln.

Antibiotika sollten gegen gramnegative Organismen und Anaerobier geschützt sein, und die Wahl eines bestimmten Wirkstoffs sollte durch die lokale Anfälligkeit und Verfügbarkeit bestimmt werden. Ein aggressiver Elektrolytersatz wird empfohlen, nachdem eine ausreichende Nierenfunktion bestätigt wurde.

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